Наша компания работает в системе ОМС

Услуги

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ, инттермитирующий - относится к интракорпоральным методам очищения крови. Это специализированный метод основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворе, вводимом в полость брюшины, и кровью, притекающей и оттекающей от брюшины с постепенным и непрерывным очищением крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов. Процесс заливки диализата и его удаление выполняется ручным способом. Использование ПД предусматривает имплантацию специального катетера в брюшную полость.

Перитонеальный диализ является технически простым, безопасным, дешевым и эффективным методом диализа у пациентов, как вне интенсивной терапии, так и в реанимации. Проводится в условиях стационара, пациентам с острой почечной недостаточностью и при некоторых отравлениях. В условиях дневного стационара, амбулаторно пациентам ХБП 5 стадии. Метод обеспечивает нефролога в условиях ограничения ресурсов, в отдаленных районах и/или при крупных стихийных бедствиях, в том числе и при отсутствии сосудистого доступа возможностью оказания ЗПТ пациентам при уремии с объемной перегрузкой, электролитными расстройствами, и/или при нарушении кислотно-щелочного равновесия, при этом, не требуя высококвалифицированного персонала или комплекса оборудования, сложной инфраструктуры (вода, электричество).

Гемодиализ (ГД), интермитирующий

Гемодиализ (ГД), интермитирующий - специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Intermittent Hemodialysis(HD).

Гемодиализ интермиттирующий может проводиться помимо стандартного в вариантах короткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные варианты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавливаются система водоподготовки и аппарат «искусственная почка». Пациент и /или «помощник» - обычно родственник, проходят специальную подготовку, подключение и отключения больного проводит приезжающая медицинская сестра.

Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с длительностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации. Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3-6 раз в неделю в ночное время с длительностью каждой сессии 6-8 час с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации.

Гемодиафильтрация (ГДФ)

Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафильтрация интермиттирующая) - специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата - более 350 мл/мин., длительность процедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on-line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии.

Профилактика ХБП 3-4 стадии

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение - пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты. Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения. Проблема хронических болезней носит глобальный характер. Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем мире, причем наиболее быстро - в странах с низким и средним доходом. Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии позволяют спасти жизнь, но далеко не всегда - сохранить ее качество, трудоспособность и социальную активность. В то же время простые и доступные методы профилактики используются крайне неэффективно, болезни выявляются поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу жизни. Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии - диализа и пересадки почки.

Многие годы серьезность проблемы ХБП недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к данной проблеме воз¬ник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире не справляются с постоянно растущим притоком пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН).

В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2013 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 34 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом на лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1 млн. рублей, что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий. В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудо¬способная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 3-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 10 раз ниже чем в США.

Однако высокая стоимость заместительной почечной терапии и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране - это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных - сердечно-сосудистые осложнения.

На сегодняшний день установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. Особая опасность хронической болезни почек, также как и других, более известных, «тихих убийц» - сахарного диабета и артериальной гипертонии - состоит в том что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение.

Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют прогноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, на сегодняшний день приходится признать о неэффективности не только нефро-, но и кардиопротективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек. Важно подчеркнуть, что в начале развития ХБП функция почек может длительное время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения. При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60<СКФ<90 мл/мин/1,73 м²) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП.

СКФ более 120 мл/мин/1,73 м² также считается отклонением от нормы, поскольку у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением, может отражать феномен гиперфильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегрузке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Однако на сегодняшний день повышенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития. О наличии ХБП при сахарном диабете и ожирении говорят только, если имеются маркеры почечного повреждения, в первую очередь, повышенная альбуминурия.

Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», однако диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Ли¬цам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.

В то же время снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м даже при полном отсутствии признаков почечного повреждения и независимо от возраста не только свидетельствует о наличии ХБП, но и соответствует ее продвинутым стадиям (3-5). Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м² с абсолютно нормальными анализами мочи и ультра-звуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3А стадии.

В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии - А и Б. Разделение пациентов с ХБП на стадии в зависимости от СКФ дает универсальную, простую и удобную «систему координат», позволяющую при разных заболеваниях почек оценивать риск развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планировать нефро- и кардиопротективную стратегию и своевременно решать вопрос о начале заместительной почечной терапии. Учитывая, что больные и с одной стадией ХБП неоднородны по течению заболевания и риску сердечно-сосудистых осложнений, предложено дополнительно их индексировать по выраженности альбуминурии / протеинурии.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологического подхода к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того чтобы установить нозологический диагноз и назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Рекомендуется диа¬гноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с МКБ по основному заболеванию.

Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность» (ХПН). Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии, на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминологическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений как «chronic renal failure», «renal insufficiency», «end-stage renal disease» не давало возможности врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемиологические данные, стандарты лечения и рекомендации.

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (см. рисунок). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма (см. далее): операции на почках, аплазия и гипоплазия почки - с одной стороны, и ожирение - с другой.

Очень важным фактором риска поражения почек, борьбе с которым не уделяется должного внимания в России, является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя ряд лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и НПВП процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.

Исследование уровня протеинурии / альбуминурии имеет решающее значение для диагностики ХБП, оценки тяжести повреждения почек и дисфункции эндотелия, прогноза течения ХБП и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Одна из важнейших функций почек - обеспечение постоянства белкового состава крови. Базальная мембрана капилляров клубочков (БМК) представляет собой «сито», обладающее избирательной проницаемостью для некоторых фракций белков крови. Профильтровавшиеся в первичную мочу белки захватываются клетками канальцевого эпителия, перевариваются лизосомальными ферментами, а входящие в их состав аминокислоты утилизируются организмом и вновь используются для биосинтеза. Таким образом, количество белка, определяемого во вторичной моче, зависит от нескольких факторов: его содержания в крови, его молекулярного веса и размера, определяющего проницаемость БМК для данной белковой фракции, структурной целостности и функционального состояния клубочкового фильтра, состояния канальцевого эпителия и его способности реабсорбировать данный белок.

Хотя традиционно уровень протеинурии / альбуминурии используют как маркер повреждения клубочкового фильтра, однако существует также тесная связь протеинурии с почечным канальцевым аппаратом. Поражение и дисфункция тубулоцитов, приводящие к нарушению реабсорбции белков из первичной мочи и их переваривания, вносят определенный вклад в развитие протеинурии, особенно заметный при ее невысоком уровне. С другой стороны, белки, попадающие в первичную мочу оказывают токсическое воздействие на клетки канальцевого эпителия и активируют развитие тубулоинтерстициального фиброза.

Белки и пептиды с малым молекулярным весом, например, бета2-микроглобулин (11 800 Да), в норме содержатся в крови в относительно невысоких концентрациях и свободно проникают через клубочковый фильтр. Их продукция связана с воспалением, и почки играют важную роль в их быстрой элиминации. У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, происходит накопление в организме низкомолекулярных белков, которые не проходят через диализную мембрану, приводящее к развитию особой формы амилоидоза.

Повышенное содержание низкомолекулярных белков во вторичной моче отражает:

их повышенную продукцию, например, при воспалении, инфекциях, гематологических (В-клеточная лимфома, множественная миелома) и других злокачественных заболеваниях;
и/или нарушенную работу клеток почечного канальцевого эпителия, в первую очередь, повреждение и дисфункцию проксимальных канальцев.

Альбумин (65 000 Да) - транспортный белок крови, содержащийся в ней в большом количестве и имеющий размер, близкий к диаметру пор БМК. Отрицательный заряд эндотелия отталкивает отрицательно заряженные молекулы альбумина, однако некоторая их часть проникает через клубочковый фильтр в первичную мочу и реабсорбируется не полностью. Поэтому в небольшой концентрации он обнаруживается в моче в норме.

Повышенная альбуминурия развивается в результате:

повреждения и дисфункции почечного сосудистого эндотелия с нарушением его проницаемости и зарядоселективности;
пповышения давления в капиллярной сети клубочков (клубочковая гипертензия);
пнарушения структурной целостности БМК;
пдисфункции канальцевого эпителия.

Глобулины - высокомолекулярные белки, которые не должны проникать через БМК. Их появление в моче свидетельствует о грубом повреждении БМК с нарушением ее целостности, например, при гломерулонефрите.

Кроме белков крови, проникающих в мочу через клубочковый фильтр, в ней определяются белки, выделяемые клетками почечного эпителия. В первую очередь, это так называемый белок Тамма-Хорсфалла (Tamm-Horsfall protein) или уромодулин. Это гликопротеин, который является структурным компонентом восходящей части петли Генле. Клиническое значение его экскреции оценивается неоднозначно. Считается, что он играет защитную роль, предотвращая кристаллообразование в мочевых путях и мочевую инфекцию. Есть данные, что низкий уровень белка Тамма-Хорсфалла способствует камнеобразованию. В то же время уромодулин входит в состав белковых цилиндров, вызывающих обструкцию мочевых путей при миеломной нефропатии. Предполагалось, что его высокий уровень в моче при остром почечном повреждении может стать причиной обструкции тубулярного аппарата почек. Однако в недавних исследованиях было установлено, что его продукция при остром почечном повреждении и хронической болезни почек может играть защитную роль, а низкий уровень уромодулина в моче ассоциируется со снижением скорости клубочковой фильтрации, то есть прогрессированием ХБП.

В настоящее время активно изучается целый спектр белков и низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых тубулоцитами для ранней диагностики острого почечного повреждения и оценки повреждения канальцевого аппарата при хронической болезни почек (см. далее).

Таким образом, обнаружение разных фракций белка в моче несет информацию о поражении разных отделов нефрона:

Умеренное повышение альбуминурии характерно, прежде всего, для эндотелиальной дисфункции, почечных гемодинамических нарушений (клубочковой гиперперфузии и гипертензии), например, на ранних стадиях нефропатии при гипертонической болезни, диабетической нефропатии.

Выраженная альбуминурия и появление глобулинурии, отражающей утрату селективности, характерно для гломерулопатий со структурным повреждением клубочкового фильтра (гломерулонефриты, амилоидная нефропатия, поздние стадии гипертонической и диабетической нефропатий).

По уровню бета2-микроглобулина, который не зависит от проницаемости клубочкового фильтра, можно оценивать состояние почечных канальцев (желательно сопоставлять его уровень в моче и крови). «Канальцевая протеинурия», развивающаяся при острых и хронических тубулоинтерстициальных бо¬лезнях почек, сосудистых нефропатиях (на их ранних стадиях), отличается умеренной выраженностью, специфическим составом (высоким содержанием пептидов канальцевого эпителия), сочетается с другими маркерами канальцевого поражения (см. далее).

В клинической практике в настоящее время применяются исследования следующих белков мочи:

общего белка (тест на протеинурию)
альбумина (тест на альбуминурию)
бета2-микроглобулина
спектр всех фракций белков мочи (уропротеинограмма)

Определение общего белка в моче (протеинурии), т.е. совокупности всех его фракций, широко применяется, учитывая доступность и невысокую стоимость данного исследования. Определение протеинурии входит в общий анализ мочи. Кроме того, существует более точный тест на суточную протеинурию. Он обладает универсальностью, так как обнаруживает разные фракции белков крови, проникшие в мочу через клубочковый фильтр, и канальцевые белки. Поскольку тест на протеинурию учитывает глобулиновую фракцию белков, он хорошо отражает тяжесть поражения почечных клубочков при гломерулонефритах, а также на поздних стадиях диабетической и гипертонической нефропатии.

Тест на протеинурию может использоваться также и для скрининговых исследований, однако уступает тесту на альбуминурию по точности и чувствительности.

Для правильного использования анализа на протеинурию и трактовки его результатов необходимо учитывать ряд методологических условий. На сегодняшний день применяются три группы методов определения белка в моче:

турбидиметрические методы;
метод «сухой химии»;
фотометрические методы.

Турбидиментрические методы, основанные на уменьшении светопропускающей способности мочи вследствие ее помутнения при взаимодействии находящихся в ней белков с сульфосалициловой или другими кислотами, характеризуется низкой точностью и воспроизводимостью, может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Способность белков образовывать мутную взвесь сильно зависит от рН мочи, концентрации солей, характера перемешивания пробы и т.д. При больших концентрациях белка преципитаты могут выпадать в осадок крупными хлопьями, что занижает результаты. При низких концентрациях погрешности могут быть связаны с наличием в моче некоторых лекарственных веществ. Калибровочная кривая имеет нелинейный характер, что требует многоточечной калибровки. Таким образом, турбидиметрические методы дают ориентировочное представление об уровне протеинурии и в настоящее время вытесняются более точными и надежными методами.

Исследование мочи с помощью тест-полосок методом «сухой химии» привлекает доступностью, удобством, невысокой стоимостью определения. Результаты окрашивания тестовой зоны пластиковой полоски могут быть оценены визуально или при помощи отражательного фотометра. Однако в любом случае тест характеризуется довольно большой погрешностью и является полуколичественным. Воспроизводимость результатов также относительно низкая. Важнейшим условием правильного определения уровня протеинурии является регистрация результата в строго определенный интервал времени (обычно 60 секунд после смачивания). Тестовая зона имеет разную чувствительность к разным фракциям белка (менее чувствительна к глобулинам, чем к альбумину), что может искажать результаты.

Фотометрические методы (например, с использованием красителя пирогаллоловый красный) основаны на том, что при соединении молекул белка и красителя длинно-волновая полоса поглощения заметно смещается в красную сторону по сравнению со свободными молекулами красителя. Большая эффективность поглощения света позволяет проводить исследование при высоких разведениях пробы, тест является высокочувствительным и наиболее точным.

Для получения корректных результатов большое значение имеет правильная калибровка прибора. Для разных диапазонов протеинурии существуют разные режимы работы анализаторов мочи. Исследование порций мочи с небольшой концентрацией белка в режиме, предназначенном для высоких его концентраций, может привести к заниженным и ложноотрицательным результатам.

Поэтому рекомендуется использовать различную тактику в зависимости от обследуемого контингента. При обследовании пациентов нефрологического профиля, среди которых много лиц с высокой протеинурией, следует начинать с режима, рассчитанного на высокие концентрации белка. В тех же случаях, когда получены низкие или нулевые значения протеинурии, рекомендуется повторить определение в режиме для низких концентраций.

В то же время при проведении скрининговых исследований среди групп риска или условно здорового населения начинают тестирование проб мочи в режиме для низких концентраций белка, а в пробах с высокой протеинурией проводят повторное уточняющее определение в режиме для высоких концентраций.

В зависимости от используемого метода исследования протеинурии, референсные значения существенно меняются. Одна из важнейших и неотложных задач - стандартизация и унификация методики определения протеинурии в клинической практике с переходом на высокочувствительные и точные методы. Оценка динамики протеинурии, ответа на лечение должна проводиться на основании данных одной и той же лаборатории.

Общепринятой классификации протеинурии нет. Клиническое значение того или иного уровня протеинурии во многом зависит от нозологии. Так, при болезнях почек, для которых характерны грубые повреждения БМК, в первую очередь, для гломерулонефрита протеинурия 0,5 г/сут считается благоприятной и свидетельствует о минимальной активности заболевания. В то же время при диабетической нефропатии, гипертонической болезни с поражением почек такой уровень протеинурии характерен для далеко зашедшей стадии заболевания и нередко сочетается со снижением функции.

Однако важно учитывать, что протеинурия является не только маркером почечного повреждения, но и самостоятельным фактором риска дальнейшего прогрессирования.

ХБП, оказывая токсическое воздействие на канальцевый эпителий (Глава 11). Поэтому при любой нозологии необходимо добиваться максимально возможного снижения протеинурии: при гломерулонефритах - ниже 0,5 г/сут, при обменных и сосудистых нефропатиях - еще ниже.

Поэтому протеинурия > 0,5 г/сут независимо от нозологии должна расцениваться как высокая. Впервые выявленная и подтвержденная при повторном исследовании протеинурия, превышающая 0,5 г/сут, служит показанием к консультации нефролога.

Когда массивная протеинурия (3,5 г/сут и более) приводит к снижению общего белка и альбумина крови, диагностируется нефротический синдром. При этом могут также отмечаться отеки, анасарка, водянка полостей, гиперлипидемия, однако наличие этих признаков необязательно для выявления нефротического синдрома. Нефротический синдром - показание к госпитализации в нефрологический стационар с целью дифференциальной диагностики и лечения. Он связан с высоким риском крайне опасных осложнений (иммунодефицит, тромбозы, нефротический криз).

Тест на альбуминурию позволяет исследовать лишь одну фракцию белков, играющую основную роль в клинической картине большинства случаев ХБП. По сравнению с тестом на протеинурию он является более точным, лучше поддается стандартизации. Кроме того, диагностические наборы для определения альбуминурии нацелены на выявление болезни почек на стадиях, когда потеря белка с мочой еще невелика.

Поэтому они характеризуются более высокой чувствительностью и большей точностью при умеренной степени потери белка с мочой, чем тест-системы для определения протеинурии. В этой связи определение степени альбуминурии лучше всего отвечает задачам ранней диагностики ХБП.

Как уже отмечалось, появление повышенной альбуминурии является наиболее ранним маркером поражения почечных клубочков и может наблюдаться еще до формирования грубых структурных изменений клубочкового фильтра. Повышенная альбуминурия служит ранним и длительное время единственным признаком диабетической нефропатии, поражения почек при гипертонической болезни, ожирении. Повышенная альбуминурия является доказанным высокочувствительным фактором сердечно-сосудистого риска и маркером эндотелиальной дисфункции.

Учитывая, что небольшое количество альбумина теряется с мочой у абсолютно здоровых лиц, представляет трудности определение границы нормальных значений альбуминурии. За последние годы произошел пересмотр этих границ. Если раньше, отклонением от нормы считали уровень альбуминурии > 30 мг/сут, в дальнейшем эта граница была смещена до 15 и, к настоящему времени - до 10 мг/сут. Это связано с данными крупных проспективных исследований, показавших, что даже при уровне альбуминурии ниже 30 мг/сут сохраняется связь между уровнем альбумина мочи и риском сердечнососудистых осложнений.

Коррекция осложнений терминальной почечной недостаточности и диализной терапии

Заместитель генерального директора ООО «Бельгийская медицинская компания» А.В.Ческовский

Своевременное выявление лиц с признаками поражения почек, проведение оценки рисков развития нефрологических заболеваний у населения, а также раннее назначение медикаментозной терапии, способно снизить как число почечных осложнений, так и замедлить прогрессирование нарушения функции почек.

При поздней диагностике хронической почечной недостаточности потенциал профилактических и консервативных терапевтических мероприятий начинает приближаться к нулю, тогда возникает потребность в необходимости проведения заместительной почечной терапии.

Заместительная терапия почечной недостаточности (ЗПТ) - это совокупность методов, направленных на устранение или коррекцию гомеостатических сдвигов и метаболических нарушений, обусловленных почечной недостаточностью. В настоящее время существует три метода ЗПТ- гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантацию почки.

При переводе больного на заместительную почечную терапию следует обратить внимание пациента на питание, важными принципами по диетотерапии являются: достаточное употребление белка (1,0-1,2 г белка на кг массы тела в сутки), снижение в рационе продуктов, богатых калием, фосфором, ограничение поваренной соли и жидкости, следует учитывать что у таких пациентов возрастает потребность в витаминах группы В.

Во время получения амбулаторной терапии методом программного гемодиализа в диализном центре пациент постоянно находится под медицинским наблюдением. Перед каждой процедурой гемодиализа осуществляется общий осмотр, беседа с лечащим врачом для выявления неблагоприятных отклонений в состоянии здоровья, в том числе оценка нутритивного статуса и своевременная коррекция его нарушений, динамический контроль за уровнем артериального давления, работой сердца, системой гемостаза, не менее двух раз в месяц проводится лабораторный контроль за показателями крови, у пациентов с частично сохраненной функциейпочек осуществляется мониторинг работы мочевыделительной системы.

Эффективное удаление диализом уремических токсинов и излишней жидкости является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучного здоровья диализного пациента, так как немаловажными определяющими факторами качества и продолжительности жизни для таких больных является коррекция ряда сопутствующих диализу осложнений. Осложнения могут развиватьсяво время проведения процедурыи требуют неотложного медицинского вмешательства (чаще это нарушения гемодинамического характера в виде артериальной гипертензии,артериальной гипотензии, мышечных судорог или последствия резких изменений электролитного состава в виде нарушений сердечного ритма, диспепсических расстройств и т.д.), но в большинстве случаев носят хронический характер, в связи с чем возникает необходимость плановой коррекции в течение всего времени применения заместительной почечной терапии.

Так одной из типичных проблем для пациентов, получающих диализ, является анемия, которая всегда ассоциируется с ухудшением прогноза выживаемости данной категории больных.

Патогенез развития анемии при почечной недостаточности многофакторный, но основными причинами являются: угнетение кроветворенияв результате снижения синтеза почками эритропоэтина, нарушения всасывания железа, развитие склонности к кровотечениям. Целевой уровень гемоглобина у пациентов на диализе должен составлять 110-120 г /л. Для лечения и дальнейшей профилактики анемии назначают препараты для стимулирования эритропоэза, выбор которых достаточно широк на российском рынке:

Эритропоэзстимулирующие агенты I поколения:

эпоэтин альфа, эпоэтин бета, эпоэтин дельта, эпоэтин

Эритропоэзстимулирующие агенты II поколения:

дарбэпоэтин альфа

Эритропоэзстимулирующие агенты III поколения:

метоксиполиэтиленгликольэпоэтин бета

Дозы подбираются индивидуально, зависят от исходного уровня содержания гемоглобина, способах введения и сопутствующей патологии, так у пациентов с сахарным диабетом и сосудистыми заболеваниями используют более низкие дозы, так у них требуется более медленное повышение уровня гемоглобина, кратность введения зависит от вида препарата.

Обязательным компонентом в купировании анемии, а также ее предупреждении в дальнейшем, должно являться назначение препаратов железа для парэнтерального введения (железо III гидроксид сахарозный комплекс, железо III гидроксид декстран). Вводимые дозы должны позволять поддерживать уровень ферритина сыворотки >100мкг/л, а уровень насыщения трансферрином более 20%, и в среднем составляют 50 мг в неделю (обычно ампула содержит 100 мг), то есть можно вводить по 1 ампуле раз в две недели. Таким образом, при коррекции лечения анемии должны учитываться следующие показатели: исследование уровня концентрации гемоглобина, среднего объема эритроцитов и средняя концентрация гемоглобина в них, число ретикулоцитов, не реже чем в квартал исследование уровня ферритина, процента насыщения трансферрина.

Патология сердечно-сосудистой системы также может присутствовать у диализных пациентов и это связано, в первую очередь, с тем что большинство таких больных попадая на диализ уже имеют ту или иную степень гипертензии. В большинстве случаев, гипертензия носит объемзависимый характер и корригируется подбором индивидуальной диализной программы, а также соблюдением пациентом питьевого режима, но в ряде случаев необходимо назначение медикаментозной терапии. При выборе препаратов необходимо учитывать процент их почечной экскреции, способность выводиться на диализе, сопутствующую патологию, наиболее часто назначают блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (преимущественно группы фозиноприла), блокаторы к рецептору ангиотензина, бета-блокаторы у диализных пациентов с сердечной недостаточностью назначаются с осторожностью, ввиду возможного застоя в малом круге кровообращения, отрицательного влияния на углеводный и липидные обмены, склонности к росту гиперкалиемии. При возникновении дислипидемии назначаются статины, препаратом выбора является аторвастатин, поскольку только для него имеется доказательная база эффективности в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с ХБП.

Нарушения минерального обмена являются огромной, трудноразрешимой проблемой у диализных пациентов, в патогенезе их развития имеют значения повышение функции паращитовидных желез, нарушение обменов кальция, фосфора и витамина D.Развитие вторичного гиперпаратиреоза негативно сказывается на всех органах и системах, ведет к хрупкости костей, усугублении анемии, артериальной гипертензии, появлению зуда кожи, эктопической кальцификации и снижении продолжительности жизни пациентов на диализе. Некоторые из этих состояний малообратимы даже после того, как удается снизить уровень паратиреоидного гормона, а концентрацию фосфора и кальция нормализовать, поэтомуданному вопросу следует уделять особое внимание в течениевсего времени лечения пациента и осуществлять постоянный мониторингза уровнем электролитов крови и паратиреоидного гормона, целевое значение уровня паратиреоидного гормона у диализных больных принято считать 150-300 пг/мл.

Главными направлениями профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза являются воздействия на основные причины уменьшения гиперфосфатемии, оптимизация содержания кальция и кальцитриола в плазме. Для снижении концентрации фосфора в рационе пациента ограничивается потребление фосфатов и назначаются препараты, связывающие фосфор в кишечнике (фосфат-биндеры). Самыми доступными в настоящее время фосфат-биндерами являются препараты, содержащие в своем составе кальций(карбонат кальция, ацетат кальция, глюконат кальция), доза карбоната кальция до 5 грамм в сутки, но так как их прием может привести к гиперкальциемии, то наиболее преспективным, но значительно дорогим, является применение препаратов, содержащих синтетические полимеры (севеламер, в России известен как «Ренагель»), которые не влияют на обмен кальция, а значит имеют менее выраженные побочные эффекты. С целью нормализации обмена кальция и метаболизма костной ткани, а также для угнетения активности паращитовидных желез применяются активные формы витамина Д3 (препараты кальцитриола и альфакальцидола), дозы препаратов зависят от степени выраженности гиперпаратиреоза, отрицательными последствиями их приема могут быть гиперкальцемия и увеличение всасывание фосфора в кишечнике, альтернативой в таком случае выступают препараты кальцимиметики (цинакальцет, в России известен как «Мимпара»), являющийся аллостерическим модулятором кальций-чувствительных рецепторов, снижая порог реакции этих рецепторов на внеклеточный кальций, непосредственно подавляют секрецию и синтез паратиреоидного гормона. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение – паратиреоидэктомия.

Неврологические нарушения у амбулаторных диализных пациентов могут быть представлены различной симптоматикой и в большинстве случаев они обусловлены уремической интоксикацией, основным проявлениями полинейропатии нижних конечностей может стать синдром беспокойных ног, подбор препаратов и их дозировок для коррекции данных нарушений должен проводиться в тесном контакте с врачом неврологом.

Нарушения со стороны половой системы возникают из-за нарушения гормонального фона, у женщин наблюдается нарушение менструального цикла, у мужчин нарушение созревание сперматозоидов и постепенное развитие импотенции, таким образом, возникающие проблемы необходимо решать со специалистами соответствующего профиля.

Учитывая разнообразный спектр осложнений, возникающих у диализных пациентов, необходимо тесное взаимодействие и постоянный контроль совместно с амбулаторно-поликлинической службой, включая участковых терапевтов, врачей узких специальностей и диализной службы.